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TREPONEMA

Estesioneuroblastoma

Los tumores neurógenos de la cavidad nasal revisten mucho interés y representan un 3 % del total de los tumores de la región. El neuroblastoma olfatorio se forma encima de la línea del borde libre del cornete medio, al parecer en los elementos neurales del epitelio olfatorio y está constituido por una almohadilla de finas neurofibrillas que contienen nidos de pequeñas células angulares los que exhiben rosetas donde los núcleos forman un círculo glandular de aspecto epitelial. Esta singular característica inspiró a algunos autores como Berger a designarlos con el término de neuroepiteliomas.

Desde el año 1924 se describió el estesio neuroblastoma y se publican en la bibliografía médica mundial menos de 150 pacientes portadores de estos tumores con los que muestra la posibilidad de que la escasa cantidad de casos se deba más a los errores diagnósticos que a la verdadera rareza de estos tumores, porque es fácil confundirlo con otras lesiones de esta área.

La resección quirúrgica ha sido recomendada como la principal modalidad terapéutica para pacientes con esta enfermedad, el avance terapéutico más significativo es la introducción de la resección quirúrgica craneofacial, que mejora de forma significativa la supervivencia libre de enfermedad, particularmente cuando se compara con la escisión quirúrgica extracraneal. En pacientes con enfermad agresiva con invasión intracraneal es necesaria radioterapia preoperatoria o adyuvante. A continuación presentamos un caso de un estesioneuroblastoma que resultó ser una paciente ingresada y estudiada en este hospital.

CASO CLINICO

Paciente femenina de 73 años de edad, de la raza blanca, que asiste a consulta el 23 de enero de 2008 y refiere obstrucción de la fosa nasal derecha desde hace aproximadamente 1 año, asociada a intensa cefalea, por lo que ingresa para iniciar estudio. Tiene antecedentes familiares de madre con HTA, padre con infarto cerebral aterotrombótico y antecedentes personales de HTA.

Examen físico

Exploración O.R.L: Tumoración en la fosa nasal derecha. Rinoscopia anterior: Secreción nasal serohemática, cornetes congestivos en la fosa nasal derecha, donde se observa tumoración de color rosa pálido, superficie lisa, movible al tacto con estilete, adherida a cornetes septum nasal, dependiente del techo de la fosa nasal derecha.

Exámenes complementarios: Hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia, urea, creatinina, enzimas hepáticas, coagulograma dentro de límites normales, estudios de imagen, tomografía axial computarizada (TAC) hay una masa tumoral que ocupa la fosa nasal derecha con opacidad del seno maxilar y celdas etmoidales del mismo lado. Hay destrucción de la pared interna del SMD. Inmunohistoquímica. CK negativa, enolasa focalmente positiva, s 100 positivo.

El 22 de febrero de 2008 se realiza rinotomía lateral derecha con resección completa del tumor y se envía a estudio histológico como lo muestran , posteriormente se envía al servicio de Oncología para tratamiento radiante pos-quirúrgico y asociado a quimioterapia.

COMENTARIOS

El estesioneuroblastoma es un tumor de sitio-específico, de estirpe neural, de comportamiento local invasivo y con capacidad metastásica. Constituye aproximadamente el 3 % de todos los tumores de la cavidad nasal y de estos, hasta el 6 % de los de comportamiento maligno. Debido a su similitud histológica con tumores de los ganglios simpáticos, médula suprarrenal y retina (paragangliomas, neuroblastomas, etc.) se le clasifica dentro del grupo de neoplasias de origen neuroectodérmico. Su origen no ha sido determinado por completo, los neuroblastos de la capa profunda del epitelio olfatorio de la bóveda nasal, son la línea celular de origen mas aceptada. Otros sitios probables son la plácoda olfatoria, el órgano vomeronasal de Jacobson y el ganglio esfenopalatino.

Sindecanos: Su potencial uso diagnóstico y pronóstico en cáncer de próstata

El potencial invasivo y metastático de las células cancerosas está modulado por una serie de ligandos extracelulares provenientes desde la matriz extracelular (MEC) y que además pueden controlan la proliferación celular, la dinámica del citoesqueleto, la apoptosis y la expresión génica. Muchas de estas acciones son mediadas por un conjunto de moléculas denominadas moléculas de adhesión celular (MAC). Estas son proteínas de membrana que actúan como un enlace entre el exterior y el interior de la célula. Entre las moléculas de adhesión podemos mencionar, la superfamilia de moléculas similares a inmunoglobulinas, cadherinas, integrinas, proteoglucanos de heparán sulfato, selectinas, receptores de ácido hialurónico y otras. Los fenómenos más importantes en que están involucradas las moléculas de adhesión en la progresión maligna incluyen: sobrevivencia independiente de adhesión a la MEC, migración, invasión, metástasis y angiogenesis. El estudio de las moléculas de adhesión en cáncer de próstata, en el contexto del estudio de otras moléculas, tiene una importancia no sólo pronostica, sino que puede ser el objetivo de nuevas estrategias terapéuticas y predictores de respuesta a terapia.

Sindecanos y cáncer

La participación de los sindecanos en cáncer ha sido estudiada principalmente respecto del sindecano-1. A pesar de que la mayoría de las evidencias apuntan a un papel como supresor de tumores,se ha visto una expresión elevada de este proteoglucano en tumores de mama, páncreas y metástasis óseas de tumores hematológicos y de mama.

El sindecano-1 se encuentra altamente expresado en la cara basolateral de las células epiteliales, donde a través de su dominio citoplasmático inter-actúa con el citoesqueleto de actina, modulando la adhesión celular y la señalización de factores de crecimiento.

En el cáncer de próstata, se han presentado datos contradictorios, por un lado se ha encontrado que la sobreexpresión de sindecano-1 puede predecir la recurrencia temprana de la enfermedad y está significativamente asociada con la sobrevida específica del tumor, el alto grado de Gleason y la sobre expresión de Ki67 y Bcl-2; por otro lado Kiviniemi et al, 2004 reportan una expresión alterada de sindecano-1 en cáncer de próstata y una relación inversa entre la expresión de sindecano-1 y el grado de Gleason del tumor

Encontrándose similar relación con respecto de la expresión de citoqueratinas de alto peso molecular utilizada como un marcador de células del epitelio basal. Otros estudios sobre sindecano-1 en células tumo rales de mieloma multiple evaluado en geles de colágeno confirman sus propiedades adhesivas y anti invasivas.

Entre los cambios en la expresión de sindecanos se ha descrito que eventualmente el dominio extracelular (ectodominio) de estas moléculas puede ser liberado intacto por actividad proteolítica de metalo-proteinasas (sheeding) pudiendo ser evaluado en plasma sanguíneo. Recientemente, para el cáncer de pulmón, se reportó una correlación positiva respecto del sheeding de sindecano-1 y el grado de diferenciación del tumor y con menor variaciones plasmáticos en cáncer de cuello y linfomas de Hodgkin. Esta expresión diferencial, estaría relacionada con la disminución de E-cadherina. En estudios experimentales de transformación epitelio-mesenquimal, la expresión de sindecano-1 se asocia con la mantención de la morfología epitelial, apreciándose una pérdida conjunta de la expresión de sindecano-1 con E-cadherina durante trasformación epitelio-mesenquimal, procesos habituales durante etapas del desarrollo embrionario.

Implicancias en diagnóstico y pronóstico

Para los sindecanos los hallazgos reportados en los últimos años se focalizan principalmente en la participación en procesos de angiogénesis, metástasis y control de la proliferación celular⁵⁵. Más recientemente, la capacidad del sindecano-2 de inducir muerte celular por apoptopsis en poblaciones celulares sometidas a quimioterapia, hacen pensar que la utilización de terapias combinadas podrían dar mejores resultados en cánceres clínicamente localizados. Si a ello le agregamos la capacidad demostrada de sindecano-2 de inhibir la activación de metaloproteinasas de matriz, podrían sugerir que su sobre exprés ion inhibiría la capacidad invasiva y metastásica de las células en aquellos cánceres localizados.

Un dato importante es que la capacidad angiogénica de los sindecanos ha sido detectada sólo cuando se produce la liberación del ectodominio del proteo-glucano en el proceso denominado sheeding. Si se confirma que este sheeding es un evento temprano en la transformación oncogénica, su evaluación en el plasma podría ser un elemento muy importante en la detección precoz del cáncer. Respecto del cáncer prostático, las recientes implicancias en la detección de sindecanos-1 y -2, ofrece insospechadas proyecciones. La información confirma una estrecha asociación entre expresión de sindecano 1 con el riesgo de reaparición de la enfermedad en pacientes con adenocarcinoma clínicamente localizado.

En Chile, se han reportado hallazgos similares para sindecano 1 y 2, en pacientes con residiva bioquímica de cáncer prostático. Por lo tanto, considerando que la liberación del ectodominio de los sindícanos-1 y -2 es un proceso temprano en la transformación oncogénica y que ambos pueden ser detectados en el plasma, los sindecanos-1 y -2 podrían ser considerados como moléculas que sumadas al PSA podrían contribuir a una mejor detección precoz del cáncer y ser utilizados como marcadores tumorales de recidiva bioquímica en pacientes con la enfermedad localizada.

Basado en las diferentes funciones descritas, los sindecanos pueden ser considerados como potenciales blancos para el desarrollo de nuevas terapias en el tratamiento del cáncer y otras alteraciones fisiológicas.